vasopressorer V: Inodilatorer

Start med del i, Del II, del III og del IV. ingen spring!

i den store dans i hjertet og vaskulaturen har vi set inopressorer (noradrenalin, epinephrin, dopamin) og rene vasopressorer (phenylephrin, vasopressin). Vi kan nu komme i fuld cirkel ved at diskutere de to mest almindelige inodilatorer: dobutamin og milrinon—selvom de teknisk set slet ikke er pressere.

husk definitionen af en inodilator: kardiosupportive effekter (positiv inotropi, kronotropi osv.) kombineret med arteriel vasodilatation, hvilket reducerer hjertets efterbelastning. Sammen får du hjertet til at klemme hårdere, mens du giver det mindre at klemme mod, nøjagtigt den kombination, du ønsker, når pumpen svigter.

du tror måske, at vi har sprunget over en anden, enklere kategori af stoffer. Hvad med “rene” inotroper, uden nogen effekt på vaskulær tone overhovedet? Desværre er der ikke nogen, i det mindste ikke på apoteket. Elektrisk pacing kan bruges til at øge hjertefrekvensen, og enheder som ballonpumper kan fremme fremadgående strømning. Men det er svært at farmakologisk isolere hjertet; selv specialiserede lægemidler som isoproterenol, den “kemiske pacer”, har tendens til at stole på beta-receptorer, som er til stede i den perifere vaskulatur og uundgåeligt forårsager vasodilatation, når den aktiveres. Det bedste, vi kan gøre i de fleste tilfælde, er at spille det ved øret: brug en inopressor, hvis blodtrykket er lavt, brug en inodilator, hvis blodtrykket er højt… og kombiner en inodilator med en separat pressor, hvis du har brug for mere fleksibilitet.

scenariet: patienten er hypotensiv, men de har også et dårligt hjerte. Måske er den første det primære problem, såsom en septisk patient, hvor du opdager en lv-udstødningsfraktion på 30%. Eller måske er hjertet det største problem, som i et dekompenseret kardiogent shock med resulterende hypotension. Uanset hvad har du brug for en inotrope for at øge hjerteproduktionen.

pas på! At starte en inodilator hos en hypotensiv patient kan få blodtrykket til at falde ud på grund af “dilatator” – delen. Dette gælder især i den allerede vasodilaterede tilstand, og mest af alt med samtidig hypovolemi: intet er helt så farligt som at starte dobutamin på en underresusciteret septisk patient. Du er på fastere fod i den kardiogene chokpatient, men selv der skal du træde forsigtigt. Patienter med hjertesvigt kan drage fordel af en lav afterload, men de har stadig brug for et tilstrækkeligt blodtryk til at opretholde livet. Inodilatorer kan øge blodtrykket på grund af den forbedrede minutvolumen, mindske det på grund af vasodilatation, eller forårsage lille ændring, hvis virkningerne er afbalanceret. Det er svært at forudsige, og potentielt svært at løse.

så hvad kan du gøre? Du kan starte to drypper: en inodilator plus en vasopressor.

lad os sige, at du går med dobutamine + noradrenalin. Nu har du to værktøjer. Hvis der er tegn på dårlig hjerteproduktion (forhøjet lactat, dårlig urinproduktion eller mental status, kold hud eller avancerede modaliteter som ekkokardiografi eller termodilution), skal du titrere din dobutamin. Omvendt, hvis blodtrykket er lavt—eller bliver sådan efter start af dobutamin—titreres norepinephrin.

en alternativ manøvre (nævnt i Del II) ville være at bruge en epinephrin dryp i stedet for en inodilator. Dette kan give dig mulighed for at undgå en separat pressor, men så mister du fleksibiliteten ved at have to separate knapper. (Nu Kan du kombinere en pressor plus lavdosis epinephrin som din inotrope. Men på det tidspunkt kan du lige så godt bare hente et skift i hjertesicu.)

et mere ligetil scenario er den rene hjertesvigt patient, der simpelthen har brug for løbende inotrop støtte. Dette er patienter i slutstadiet, hvis hjerter ikke kan give tilstrækkelig fremadgående strøm på egen hånd til at perfuse kroppen og holde lungerne tørre, selv ved optimal medicinsk terapi. De klarer sig dog fint på en kontinuerlig inotrope-dryp og kan sidde i flere dage på en hjerteenhed, indtil nogen kommer med en destinationsplan (hjertetransplantation, LVAD eller hospice-pleje, nogle gange endda gå hjem på deres inotrope-dryp).

lad os overveje de to mest almindelige inodilatorer, der anvendes i kritisk pleje. En tredje agent, levosimendan, på trods af at have nogle tiltalende kvaliteter, lider også af den vigtige ulempe ved endnu ikke at være tilgængelig i USA.

Dobutamin

sandsynligvis vores mest populære inodilator, dobutamin (handelsnavn Dobutreks) har været rundt om blokken. Ved beta-1-agonisme stimulerer det Positiv inotropi og kronotropi, skønt snarere mere af førstnævnte, hvilket betyder, at takykardi normalt ikke er et problem, før dosis bliver høj; du kan køre et rimeligt dobutamin-dryp og få et anstændigt løft i hjerteproduktionen uden skøre arytmier i de fleste tilfælde. Samtidig får du ved sine beta-2-effekter i periferien vasodilation.

en vigtig advarsel er, at uanset om du ser takykardi, gør hjertet mere arbejde under dobutamins grusomme pisk, og myokardiebehovet er bestemt steget. Hvis årsagen til hjertesvigt er koronar iskæmi, kan yderligere forstyrrelse af iltudbudsbalancen i myokardiet ikke have en salutær virkning. (Dobutamin kan faktisk bruges som den farmakologiske stimulus i hjertestresstest.)

dosering er fra 1-20 mcg/kg/Min i de fleste tilfælde; ofte så lidt som 5 mcg/kg/min er alt hvad du behøver. Perifer adgang er generelt acceptabel; der er en lille risiko for flebitis, mere på grund af dets mildt kaustiske fortyndingsmiddel end selve den aktive ingrediens, hvilket naturligvis ville forårsage vasodilatation snarere end indsnævring, hvis den infiltrerede.

Milrinon

Milrinon, som vasopressin, træder væk fra den slagne vej ved hjælp af ikke-catecholaminbaserede receptorer. Det er faktisk en phosphodiasterasehæmmer, hvilket fører til øgede niveauer af cAMP og dermed øget calcium-medieret myokardial kontraktilitet, samtidig med at det giver vasodilatation fra glat muskelafslapning. Det er vigtigt, at det er en særlig potent dilator af lungevaskulaturen, hvilket kan gøre det til det valgte lægemiddel ved pulmonal hypertension og højre hjertesvigt; husk at pulmonal hypertension ofte behandles med PDE-hæmmere som sildenafil.

dens ikke-catecholamin mekanisme kan give det særlig nytte hos patienter med dårlig beta-receptor følsomhed, såsom dem på beta-blokkere (næsten allestedsnærværende i hjertesvigt kohorte); faktisk antyder nogle data, at selv uden metoprolol eller carvedilol på med-listen, oplever mange patienter med hjertesvigt en vis iboende nedregulering i beta-1-receptorfølsomhed fra selve sygdommen.

Milrinon har en tendens til at fremkalde endnu mere signifikant vasodilation og dermed mere hypotension end dobutamin. Det har ofte brug for en samtidig pressor. Derudover er det ryddet renalt, og derfor har brug for nyredosis justeringer eller kan simpelthen være en dårlig ide hos dem med crummy nyrer. På bagsiden øger det sandsynligvis myokardisk iltforbrug mindre end dobutamin og fremkalder ofte mindre takykardi.

dosis sker ved kontinuerlig infusion, normalt mellem .25–.5 mcg / kg / min, titreret i trin på .125. Det kommer rimeligt hurtigt, men det kan tage godt 6 timer at rydde, så det er ikke så titrerbart som dobutamin eller epinephrin—bedre brugt som baggrundsmiddel, som “vasopressin” af inotroper. En ladningsdosis kan bruges, men kan være lidt skræmmende og er normalt unødvendig.

er vi færdige? Næsten-kom tilbage til Del VI, når vi diskuterer en pressor, der ikke er helt en pressor …

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.