vasopressoren V: Inodilatoren

begin met Deel I, Deel II, Deel III En Deel IV.

In de grote dans van het hart en de bloedvaten hebben we inopressoren (noradrenaline, epinefrine, dopamine) en zuivere vasopressoren (fenylefrine, vasopressine) gezien. We kunnen nu de cirkel rond komen door de twee meest voorkomende inodilatoren te bespreken: dobutamine en milrinon—hoewel het technisch gezien natuurlijk helemaal geen pressors zijn.

onthoud de definitie van een inodilator: cardiosuppressieve effecten (positieve inotropie, chronotropie, enz.) gecombineerd met arteriële vasodilatatie, waardoor de cardiale afterload wordt verminderd. Samen maak je het hart harder knijpen terwijl je het minder laat knijpen, precies de combinatie die je wilt als de pomp het begeeft.

u denkt misschien dat we een andere, eenvoudigere categorie drugs hebben overgeslagen. Hoe zit het met” pure ” inotropen, die helemaal geen effect hebben op de vasculaire tonus? Helaas zijn er geen, tenminste niet in de apotheek. Elektrische pacing kan worden gebruikt om de hartslag te verhogen, en apparaten zoals ballonpompen kunnen forward flow bevorderen. Maar het is moeilijk om het hart farmacologisch te isoleren; zelfs gespecialiseerde geneesmiddelen zoals isoproterenol, de” chemische pacer”, hebben de neiging om te vertrouwen op beta-receptoren, die aanwezig zijn in de perifere vasculatuur en onvermijdelijk vaatverwijding veroorzaken wanneer geactiveerd. Het beste wat we in de meeste gevallen kunnen doen is het op het gehoor spelen: Gebruik een inoperator als de bloeddruk laag is, gebruik een inodilator als de bloeddruk hoog is… en combineer een inodilator met een aparte bloeddrukmeter als je meer flexibiliteit nodig hebt.

het scenario: de patiënt is hypotensief, maar ze hebben ook een slecht hart. Misschien is de eerste is het primaire probleem, zoals een septische patiënt bij wie je ontdekt een LV ejectiefractie van 30%. Of misschien is het hart het belangrijkste probleem, zoals bij een gedecompenseerde cardiogene shock met als gevolg hypotensie. Hoe dan ook, je hebt een inotroop nodig om het hartvermogen te verhogen.

pas op! Het starten van een inodilator bij een hypotensieve patiënt kan de bloeddruk doen dalen door het “dilator” deel. Dit is vooral het geval in de reeds vasodilated toestand, en vooral bij gelijktijdige hypovolemie: niets is zo gevaarlijk als het starten van dobutamine bij een onderbehandelde septische patiënt. Bij de cardiogene shockpatiënt staat u op een stevigere voet, maar ook daar moet u voorzichtig te werk gaan. Patiënten met hartfalen kunnen baat hebben bij een lage afterload, maar ze hebben nog steeds een voldoende bloeddruk nodig om in leven te blijven. Inodilatoren kunnen de bloeddruk verhogen als gevolg van de verbeterde cardiale output, verlagen als gevolg van de vasodilatatie, of veroorzaken weinig verandering als de effecten evenwichtig zijn. Het is moeilijk te voorspellen, en potentieel moeilijk aan te pakken.

wat kunt u doen? Je kunt twee druppels starten: een inodilator en een vasopressor.

stel dat je dobutamine + noradrenaline gebruikt. Nu heb je twee gereedschappen. Als er tekenen zijn van een slechte cardiale output (verhoogde lactaatproductie, slechte urineproductie of mentale toestand, koude huid, of geavanceerde modaliteiten zoals echocardiografie of thermodilutie), titreer dan uw dobutamine. Omgekeerd, als de bloeddruk laag is—of wordt die manier na het starten van dobutamine—dan titreren de noradrenaline.

een alternatieve manoeuvre (genoemd in Deel II) zou zijn om een epinefrine infuus te gebruiken in plaats van een inodilator. Hierdoor kunt u een aparte druk vermijden, maar dan verliest u de flexibiliteit van het hebben van twee aparte knoppen. (Nu, kunt u een pressor plus lage dosis epinefrine combineren als uw inotroop. Maar op dat moment kun je net zo goed een verschuiving in de HARTSOMLOOP opvangen.)

een eenvoudiger scenario is de patiënt met puur hartfalen die gewoon voortdurende inotrope ondersteuning nodig heeft. Dit zijn de eindstadium patiënten van wie de harten niet genoeg voorwaartse stroom op hun eigen kunnen verstrekken om het lichaam te perfuse en de longen droog te houden, zelfs op optimale medische therapie. Ze doen het prima, echter, op een continue inotrope infuus, en kan zitten voor dagen op die manier op een hart-eenheid totdat iemand komt met een bestemming plan (harttransplantatie, LVAD, of hospice zorg, soms zelfs naar huis gaan op hun inotrope infuus).

laten we eens kijken naar de twee meest voorkomende inodilatoren gebruikt in kritieke zorg. Een derde agent, levosimendan, ondanks het hebben van een aantal aantrekkelijke kwaliteiten, ook lijdt aan de belangrijke keerzijde van nog niet beschikbaar in de VS.

Dobutamine

waarschijnlijk onze meest populaire inodilator, dobutamine (handelsnaam Dobutrex) is al een hele tijd aanwezig. Door beta-1-agonisme stimuleert het positieve inotropie en chronotropie, hoewel meer van de eerste, wat betekent dat tachycardie is meestal geen probleem totdat de dosis hoog wordt; u kunt een redelijke dobutamine-infuus lopen en een fatsoenlijke boost in cardiale output zonder gekke aritmieën in de meeste gevallen. Tegelijkertijd, door zijn beta-2 effecten in de periferie, krijg je vasodilatatie.

een belangrijk voorbehoud is dat, ongeacht of u tachycardie ziet of niet, het hart meer werk doet onder de wrede zweep van dobutamine, en de vraag naar myocard zeker is toegenomen. Als de oorzaak van hartfalen coronaire ischemie is, kan het verder verstoren van de zuurstofvoorziening-vraagbalans in het myocardium geen heilzaam effect hebben. (Dobutamine kan eigenlijk worden gebruikt als de farmacologische stimulus in cardiale stresstests.)

dosering is in de meeste gevallen van 1-20 mcg/kg/min; vaak is slechts 5 mcg/kg/min alles wat u nodig heeft. Perifere toegang is over het algemeen aanvaardbaar; er is een klein risico op flebitis, meer te wijten aan het licht bijtende verdunningsmiddel dan aan het actieve ingrediënt zelf, die duidelijk vaatverwijding in plaats van vernauwing zou veroorzaken als het zou infiltreren.

Milrinon

Milrinon verlaat, net als vasopressine, de gebaande paden door niet-catecholamine-gebaseerde receptoren te gebruiken. Het is eigenlijk een fosfodiasteraseremmer, die tot verhoogde niveaus van cAMP en vandaar verhoogde calcium-bemiddelde myocardiale contractiliteit leidt, terwijl tegelijkertijd vasodilatatie van gladde spierontspanning opbrengt. Belangrijk, is het een bijzonder machtige dilator van de longvasculature, die het de drug van keus in pulmonale hypertensie en juist hartverlamming kan maken; herinner eraan dat de pulmonale hypertensie vaak met PDE-inhibitors zoals sildenafil wordt behandeld.

het niet-catecholaminemechanisme kan het bijzonder nuttig maken bij patiënten met een slechte gevoeligheid voor bèta-receptoren, zoals die op bètablokkers (bijna alomtegenwoordig in de cohort voor hartfalen); sommige gegevens suggereren inderdaad dat zelfs zonder metoprolol of carvedilol op de med-lijst, veel patiënten met hartfalen enige intrinsieke downregulatie ervaren in bèta-1-receptorgevoeligheid van de ziekte zelf.

Milrinon veroorzaakt een nog grotere vasodilatatie, en dus meer hypotensie, dan dobutamine. Het heeft vaak een gelijktijdige bloeddrukverhoger nodig. Bovendien, wordt het renaal ontruimd, en heeft vandaar de aanpassing van de nierdosis nodig of kan eenvoudig een slecht idee in die met slechte nieren zijn. Aan de andere kant verhoogt het waarschijnlijk het zuurstofverbruik van het myocard minder dan dobutamine en veroorzaakt het vaak minder tachycardie.

de dosis wordt toegediend via continue infusie, gewoonlijk tussen .25–.5 mcg / kg / min, getitreerd in stappen van .125. Het komt op redelijk snel, maar kan een goede 6 uren nemen om te ontruimen, zodat is het niet zo titratable zoals dobutamine of adrenaline—beter gebruikt als achtergrondagent, zoals “vasopressin” van inotropes. Een oplaaddosis kan worden gebruikt, maar kan een beetje eng zijn en is meestal niet nodig.

zijn we klaar? Bijna-kom terug voor Deel VI, wanneer we een pressor bespreken die niet helemaal een pressor is …

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.