vasopressorer V: Inodilatatorer

börja med del i, DEL II, del III och del IV. ingen hoppa!

i den stora dansen i hjärtat och vaskulaturen har vi sett inopressorer (norepinefrin, epinefrin, dopamin) och rena vasopressorer (fenylefrin, vasopressin). Vi kan nu komma i full cirkel genom att diskutera de två vanligaste inodilatorerna: dobutamin och milrinon—även om de tekniskt sett inte är pressorer alls.

kom ihåg definitionen av en inodilator: cardiosupportive effekter (positiv inotropi, kronotropi, etc) i kombination med arteriell vasodilatation, vilket minskar hjärt afterload. Tillsammans får du hjärtat att pressa hårdare samtidigt som det ger mindre att pressa mot, exakt den kombination du vill ha när pumpen misslyckas.

du kanske tror att vi har hoppat över en annan, enklare kategori av droger. Vad sägs om ”rena” inotroper, utan effekt på vaskulär ton alls? Tyvärr finns det inga, åtminstone inte i apoteket. Elektrisk stimulering kan användas för att öka hjärtfrekvensen, och enheter som ballongpumpar kan främja framåtflöde. Men det är svårt att farmakologiskt isolera hjärtat; även specialiserade läkemedel som isoproterenol, den” kemiska paceren”, tenderar att förlita sig på beta-receptorer, som är närvarande i perifer vaskulatur och oundvikligen orsakar vasodilation när den aktiveras. Det bästa vi kan göra i de flesta fall är att spela det för örat: använd en inopressor om blodtrycket är lågt, använd en inodilator om blodtrycket är högt… och kombinera en inodilator med en separat pressor om du behöver mer flexibilitet.

scenariot: patienten är hypotensiv, men de har också ett dåligt hjärta. Kanske är det första det primära problemet, till exempel en septisk patient i vilken du upptäcker en lv-utstötningsfraktion på 30%. Eller kanske är hjärtat det största problemet, som i en dekompenserad kardiogen chock med resulterande hypotoni. Hur som helst behöver du en inotrope för att öka hjärtutgången.

akta dig! Att starta en inodilator hos en hypotensiv patient kan göra blodtrycket botten ut på grund av ”dilator” – delen. Detta gäller särskilt i det redan vasodilaterade tillståndet, och mest av allt med samtidig hypovolemi: ingenting är ganska så farligt som att starta dobutamin på en underresuscitated septisk patient. Du är fastare i den kardiogena chockpatienten, men även där måste du trampa försiktigt. Hjärtsviktspatienter kan dra nytta av en låg efterbelastning, men de behöver fortfarande ett tillräckligt blodtryck för att upprätthålla livet. Inodilatatorer kan öka blodtrycket på grund av den förbättrade hjärtutgången, minska det på grund av vasodilatationen eller orsaka liten förändring om effekterna är balanserade. Det är svårt att förutsäga, och potentiellt svårt att ta itu med.

så vad kan du göra? Du kan starta två droppar: en inodilator plus en vasopressor.

låt oss säga att du går med dobutamin + noradrenalin. Nu har du två verktyg. Om det finns tecken på dålig hjärtproduktion (förhöjd laktat, dålig urinproduktion eller mental status, kall hud eller avancerade metoder som ekkokardiografi eller termodilution), titrera sedan din dobutamin. Omvänt, om blodtrycket är lågt—eller blir så efter start av dobutamin—titrera sedan noradrenalin.

en alternativ manöver (nämns i DEL II) skulle vara att använda en epinefrindropp istället för en inodilator. Detta kan tillåta dig att undvika en separat pressor, men då, du förlorar flexibiliteten att ha två separata rattar. (Nu kan du kombinera en pressor plus lågdos epinefrin som din inotrope. Men vid den tiden kan du lika bra bara ta upp ett skifte i hjärt-SICU.)

ett enklare scenario är den rena hjärtsviktspatienten som helt enkelt behöver pågående inotropiskt stöd. Dessa är patienter i slutstadiet vars hjärtan inte kan ge tillräckligt med framåtflöde på egen hand för att göra kroppen perfekt och hålla lungorna torra, även vid optimal medicinsk behandling. De gör bra, dock, på en kontinuerlig inotrop dropp, och kan sitta i dagar på det sättet på en hjärtenhet tills någon kommer upp med en destination plan (hjärttransplantation, LVAD, eller hospice vård, ibland även gå hem på sin inotrop dropp).

låt oss överväga de två vanligaste inodilatatorerna som används i kritisk vård. En tredje agent, levosimendan, trots att han har några tilltalande egenskaper, lider också av den viktiga nackdelen att han ännu inte är tillgänglig i USA.

dobutamin

förmodligen vår mest populära inodilator, dobutamin (handelsnamn Dobutrex) har varit runt kvarteret. Genom beta-1-agonism stimulerar det positiv inotropi och kronotropi, även om det är ganska mer av det förra, vilket innebär att takykardi vanligtvis inte är ett problem förrän dosen blir hög.du kan köra ett rimligt dobutamindropp och få en anständig ökning av hjärtutgången utan galna arytmier i de flesta fall. Samtidigt, genom dess beta – 2-Effekter i periferin, får du vasodilation.

en viktig varning är att oavsett om du ser takykardi, gör hjärtat mer arbete under den grymma pisken av dobutamin, och myokardiell efterfrågan har verkligen ökat. Om orsaken till hjärtsvikt är koronar ischemi, kan ytterligare störning av syreutbud och efterfrågan i myokardiet inte ha en hälsosam effekt. (Dobutamin kan faktiskt användas som farmakologisk stimulans i hjärtstresstester.)

dosering är från 1-20 mcg/kg/min i de flesta fall; ofta så lite som 5 mcg/kg/min är allt du behöver. Perifer åtkomst är allmänt acceptabel; det finns en liten risk för flebit, mer på grund av dess mildt kaustiska utspädningsmedel än för den aktiva ingrediensen i sig, vilket uppenbarligen skulle orsaka vasodilation snarare än förträngning om det skulle infiltrera.

Milrinon

Milrinon, liksom vasopressin, går utanför misshandlad väg genom att använda icke-katekolaminbaserade receptorer. Det är faktiskt en fosfodiasterashämmare, vilket leder till ökade nivåer av cAMP och därmed ökad kalciummedierad myokardiell kontraktilitet, samtidigt som det ger vasodilation från glatt muskelavslappning. Viktigt är att det är en särskilt potent dilatator av lungkärlen, vilket kan göra det till det valfria läkemedlet vid lunghypertension och höger hjärtsvikt.minns att lunghypertension ofta behandlas med PDE-hämmare som sildenafil.

dess icke-katekolaminmekanism kan ge den särskild nytta hos patienter med dålig beta-receptorkänslighet, såsom de på betablockerare (nästan allestädes närvarande i hjärtsvikt kohort); faktum är att vissa data tyder på att även utan metoprolol eller karvedilol på med-listan upplever många hjärtsviktspatienter viss inneboende nedreglering i beta-1-receptorkänslighet från själva sjukdomen.

Milrinon tenderar att provocera ännu mer signifikant vasodilation, och därmed mer hypotoni än dobutamin. Det behöver ofta en samtidig pressor. Dessutom rensas det renalt och behöver därför njurdosjusteringar eller kan helt enkelt vara en dålig ide hos dem med crummy njurar. På baksidan ökar det förmodligen myokardiell syreförbrukning mindre än dobutamin och provar ofta mindre takykardi.

dosen är genom kontinuerlig infusion, vanligtvis mellan .25–.5 mcg/kg/min, titrerad i steg om .125. Det kommer ganska snabbt, men kan ta en bra 6 timmar att rensa, så det är inte lika titrerbart som dobutamin eller epinefrin—bättre används som bakgrundsmedel, som ”vasopressin” av inotroper. En laddningsdos kan användas, men kan vara lite skrämmande och är vanligtvis onödig.

är vi klara? Nästan-kom tillbaka för Del VI, när vi diskuterar en pressor som inte är en pressor …

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.